анкета

Анкета

Фамилия Имя:

Дата рождения:

Дата заполнения:

Ваш телефон:

Ваш Email

1. Рост:

2. Вес:

3. Если есть дети, то возраст детей:

4. Оцените свой уровень стресса от 1 до 10:

5. Оцените свой уровень энергии от 1 до 10:

6. Сколько часов в среднем вы спите ежедневно?

7. Во сколько вы обычно ложитесь спать?

8. Легко ли вы засыпаете? Как быстро вы засыпаете?

9. Чувствуете ли вы себя отдохнувшим утром?

10. Мучает ли вас бессонница? Если да, то сколько раз в неделю и в какое время ночи?

11. Вы храпите?

12.Какой у вас уровень физической нагрузки (низкий, средний, высокий)?

13. Сколько часов в день вы проводите сидя (дом + работа + транспорт):

14. Сколько часов в день вы проводите в движении (зарядка, прогулка или спорт):

15. Сколько часов в день вы проводите на улице?

16. Сколько раз в месяц у вас перелеты/дальние поездки?

17. Курите ли вы? Если да, то сколько лет и сколько сигарет в день?

18.Как часто принимаете алкоголь и какой вид алкоголя?

19. Сколько у вас основных приемов пищи в день?

20.Через сколько времени после пробуждения вы обычно завтракаете?

21. Сколько у вас перекусов в день (то что не основной прием пищи)?

22. Что вы обычно берете/выбираете на перекус?

23. Какая еда на столе в свободном доступе стоит в течение дня у вас дома?

24. Какая еда/перекус на столе стоит в течение дня на рабочем месте?

25. Сколько воды вы пьете в течение дня?

26. Какие напитки (кроме воды) вы обычно пьете в течение дня (кофе, чай, какао, газировка)?

27. Добавляете ли вы сахар, мед или сиропы в напитки?

28. Сколько сахара/фруктозы вы используете в течение дня, куда добавляете?

29. Кто выбирает какие продукты закупить вам домой?

30. Кто готовит у вас дома?

31. Следуете ли вы какому-то протоколу питания или диете? Если да, то какому и почему?

32. Испытываете ли вы непреодолимую тягу к какой-то еде?

33. Избегаете ли вы какой-то еды? Если да, то какой и почему?

34. Бывают ли у вас какие-то симптомы после еды (вздутие, тошнота, отрыжка, изжога, сонливость и пр.)? Если да, то какие и когда начинаются?

35. Как вы себя чувствуете, если пропустили прием пищи?

36. Как часто у вас происходит опорожнение кишечника?

37.Бывает ли у вас запор? Если да, то как часто?

38. Бывает ли у вас жидкий стул? Если да, то как часто?

39. Какие факторы влияют на ваш стул (по вашим наблюдениям)?

40. Какие у вас хронические заболевания и диагнозы (гипертония, болезни сердца, астма, псориаз, дерматит, тонзиллит, гастрит, панкреатит, гепатит, холецистит, синдром жильбера, анемия, заболевания щитовидной железы, аутоимунные заболевания, эндометриоз, миомы, кисты, инсулинорезистентность, диабет, депрессия и пр.)?

41. Какие у вас хронические симптомы (насморк, затрудненное дыхание, метеоризм и пр.)?

42. Есть ли у вас аллергия (кожные, дыхательные проявления, слезотечение и пр.), как часто проявляется и на что реагируете?

43. Какие были вмешательства (операции) и удалены ли какие-то органы/ткани (аппендикс, желчный пузырь, матка, яичники, полипы, кисты и пр.)?

44. Как вы в последние 2 месяца заботились о своем теле (спорт, прогулки, массаж, баня, остеопат и пр. специалисты)?

45. Принимаете ли вы на данный момент какие-то препараты, травы, БАДы, гомеопатию, контрацептивы? Если да, то какие, зачем и по какой схеме?

46. Подвержены ли вы ПМС? Если да, то как он проявляется?

47. Сколько раз в год вы болеете ОРВИ?

48. Как обычно лечитесь при ОРВИ?

49.Пользуетесь ли вы жаропонижающими и противовоспалительными средствами (парацетамол, ибупрофен и пр.)?

50.Как вы обычно восстанавливаете ресурс?

51. Какие действия и привычки дают вам расслабление?

52. Какие действия и привычки дают вам энергию?

53. Какие привычки в питании и образе жизни хочется сохранить?

54. С какими привычками в питании и образе жизни хочется расстаться?

55. Какая у вас цель в изменении питания и образа жизни?

56. Что вас мотивирует к изменениям?

57. Что будет классным результатом через 2 месяца?

58. Какие критерии того, что результат достигнут?

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями политики конфиденциальности